Симптомы и лечение ложного крупа у детей

Госпитальный этап лечения

• Ложный круп I степени устраняется посредством использования каплей в нос с сосудосуживающим эффектом. Можно проводить ультразвуковые ингаляции (Нафтизин, сок подорожника, Лазолван).
• Ложный круп у ребенка II степени устраняется ингаляциями кислородом, ингаляциями с гормонами (Дексаметазон, Гидрокортизон) и противоотечными средствами. При сильном беспокойстве – Седуксен.
• Ложный круп III степени требует проведения оксигенотерапии, введения гормональных препаратов. Реаниматологи проводят прямую ларингоскопию с санацией дыхательных путей, интубацию и искусственную вентиляцию легких.

Ложный круп в терминальной стадии купируется так же, как и декомпенсация, но используется больший арсенал лекарственных средств.

Борьба с причиной ложного крупа у ребенка

Этиотропное лечение ложного крупа у детей (устранение причины патологии) проводится с использованием антибиотиков или противовирусных препаратов. Если возбудителем заболевания стали вирусы, то используют Гропринозин, Арбидол, Виферон. При бактериальном участии в возникновении ложного крупа необходимы пенициллины, макролиды, цефалоспорины.

Домашние ингаляции

Ложный круп в стадии компенсации позволяет проводить ингаляции в домашних условиях, чтоб остановить прогрессирование болезни. Процедуры проводят с адреналином (2-3 капли в 5 мл физиологического раствора), Гидрокортизоном (0,5-1 мл на 4 мл физраствора), Беродуалом, Эреспалом.

Профилактика ложного крупа

Превентивные меры заключаются в следующем:

• увлажнение воздуха в комнате ребенка;
• закаливание и общеукрепляющие мероприятия;
• своевременное лечение ОРВИ;
• избегание контактов с болеющими детьми;
• правильное питание, прогулки на свежем воздухе.

Причины и механизм развития крупа

Вверху — здоровый бронх, внизу — стенка и просвет бронха при крупе. 

Выделяют истинный и ложный круп. Оба приводят к сужению гортани, но механизм развития и причины появления у них разные. Причиной истинного крупа является дифтерия – тяжелая воздушно-капельная инфекция, вызываемая дифтерийной палочкой.

Ложный круп может развиться при целом ряде вирусных инфекций:

• при кори;
• гриппе;
• коклюше;
• парагриппе;
• аденовирусной инфекции и других ОРВИ.

Ложный круп развивается на фоне поражения других отделов дыхательных путей – ринита, трахеита, фарингита.

Он может быть вызван также бактериальной флорой:

• стрептококком;
• гемофильной палочкой;
• стафилококком.

Значительно реже причиной возникновения ложного крупа становятся грибы и специфические возбудители (хламидии, микоплазма, палочка туберкулеза).

Непосредственными причинами крупа являются такие явления:

• выраженный отек слизистой за счет воспаления;
• рефлекторный спазм (резкое сокращение) мышц гортани, суживающих ее просвет;
• скопление в просвете гортани слизи или фибринозных пленок.

В любом случае стеноз происходит на уровне голосовых связок, т. к. именно голосовая щель является самым узким местом в воздухоносных путях. За счет стеноза затрудняется вдох, что ведет к уменьшению объема кислорода, поступающего в дыхательные пути, к последующему развитию кислородного голодания в тканях (гипоксии).

Вначале организм пытается компенсировать состояние путем учащения дыхания и усиления работы дыхательной мускулатуры, о чем свидетельствуют втяжения межреберных промежутков у ребенка при дыхании. Но скоро наступает срыв компенсаторных механизмов, поступление воздуха при далеко зашедшей стадии стеноза гортани прекращается. Развивается асфиксия (удушье) с летальным исходом.

Существуют отличия по механизму развития истинного и ложного крупа:

• при истинном крупе основное значение имеет неуклонно прогрессирующая отечность слизистой и скопление дифтерийных пленок;
• ложный круп развивается преимущественно за счет внезапного рефлекторного спазма мышц гортани и закупорки просвета густой слизью.

Поэтому истинный круп развивается постепенно, с нарастающей дыхательной недостаточностью, а ложный – внезапно и быстро, в виде приступа.

Развитию крупа у детей при инфекционном заболевании способствуют такие факторы:

• перенесенная гипоксия плода на этапе внутриутробного развития;
• родовая травма;
• рахит;
• экссудативный диатез;
• хроническая патология органов;
• повышенная нервная возбудимость ребенка.

Симптоматическая картина детского крупа

Симптомы крупа весьма характерны для квалифицированного педиатра. Но как распознать начало заболевания еще до прихода доктора, ведь обычно оно начинается ночью?

Обычно ложный круп развивается в первые несколько суток от начала гриппа или ОРВИ и является их осложненным течением. Основные симптомы ложного крупа свидетельствуют о начале заболевания: значительная охриплость голоса, лающий сильный кашель, шумное тяжелое дыхание. Из-за нехватки воздуха синеют губы, дыхание приобретает частый и поверхностный характер, ребенок напуган. У младенцев до 1 года все развивается очень стремительно и может быстро привести к асфиксии, поэтому нужно незамедлительно вызывать скорую помощь.

Наличие температуры обусловлено видом возбудителя и общим состоянием детского организма. Она может быть субфебрильной или достигать 40°. Высокая температура характерна для бактериальной инфекции и гриппозных патологий. При ощупывании шеи выявляется лимфоденит – увеличение лимфатических узлов. При вдохе даже без фонендоскопа слышны хрипы и свистящее дыхание.

Проявление того или иного симптома зависит от стадии стеноза гортани. Их выделяется четыре:

1. Компенсированная стадия

Присутствует небольшая одышка при движениях и перевозбуждении. Затрудненный вдох и свистящие хрипы прослушиваются только фонендоскопом. Ребенок пребывает в сознании, относительно спокоен, иногда покашливает, сердцебиение немного учащенное.

1. Субкомппенсированная

Одышка остается постоянно, даже в относительно спокойном состоянии. На вдохе четко слышны сухие хрипы, появляется частый лающий кашель, садится голос. Наблюдается легкая нехватка воздуха (кислородное голодание), синеют губы, бледнеют кожные покровы. Учащается сердцебиение, повышается возбуждение, появляется бессонница.

1. Декомпенсированная

Характерна серьезная одышка с глубоким непродуктивным вдохом. Присутствует сильный кашель, выраженная синюшность кожных покровов, повышенная потливость. При прослушивании пульса наблюдается сильная тахикардия с периодическим нарушением ритма серцебиений. Повышенное возбуждение сменяется приторможенностью, сильной сонливостью, спутанностью сознания. В легких прослушиваются сильные хрипы.

1. Гипоксия

На этом этапе болезни ребенок находится в крайне тяжелом состоянии, симптомы крупа ярко выражены. Отсутствует шумное и хриплое дыхание, надсадный кашель.  Наблюдается поверхностное неритмичное дыхание, замедление сердечного ритма, артериальная гипотония. Сознание весьма спутанное, постепенно переходящее в гипоксическую кому. На этом этапе болезни возможны судороги. При отсутствии неотложной помощи быстро развивается асфиксия, что приводит к остановке сердца и летальному исходу.

Ложный круп за сутки может переходить из одной стадии в другую, от тяжелых дыхательных проблем до практически полной нормализации состояния. Но это не повод успокаиваться. При малейших подозрениях нужно вызывать срочно скорую помощь. Легкая форма обструктивных процессов в гортани лечится в домашних условиях под присмотром педиатра. Тяжелые нарушения дыхательной функции требуют незамедлительной госпитализации и стационарного лечения

Важно знать о том, что болезнь имеет свойство рецидивировать в соединении с астматическими приступами

Лечение

Лечение крупа зависит от тяжести симптомов.

Одним из самых доступных способов лечения крупа являются ингаляции, ингалировать следует только физиологический раствор или пар, недопустимы раздражающие средства растительного происхождения. На протяжении всего XIX и большей части XX века этот способ был единственным. Альтернативным вариантом является пар от горячей ванны или увлажнитель. Эти простые техники могут оказать помощь в некоторых случаях, но они далеки от того, чтобы быть по-настоящему эффективными.

Мягкий круп без хрипов или с хрипами во время возбуждённого дыхания и простой кашель могут требовать просто наблюдения врача. В случае, если ребёнок слишком вял или, напротив, излишне возбуждён, если пальцы и губы приобретают синюшный оттенок, если ребёнок находится в вынужденном положении сидя и при дыхании западает надключичная область — требуется экстренный осмотр врача и госпитализация.

При ложном крупе средней степени тяжести используются глюкокортикоидные гормоны, преимущественно, перорально, при невозможности глотания — парентерально. При тяжёлом крупе наиболее эффективный метод с наибольшей доказательной базой, позволяющий избегать интубаций и трахеостомий — ингаляция раствора адреналина посредством небулайзера. В то же время отмечается, что применение адреналина оценивается по-разному. Некоторые исследования показывают, что при длительном применении эффект от адреналина не отличается от эффекта плацебо. Другие исследования показывают, что применение ингаляций адреналина оказывает сильное воздействие, которое длится несколько часов и потом респираторный дистресс возобновляется. Поэтому рекомендуется при применении адреналина продолжить наблюдение за больным в течение 3-4 часов для предупреждения возвращения стридора или его усугубления. Противовоспалительное свойство дексаметазона начинает проявляться через несколько часов, до этого времени для снижения симптомов можно применять адреналин.

Дети со средней или тяжёлой степенями развития крупа обычно госпитализируются для наблюдения, в большинстве случаев не более чем на сутки. Госпитализация рекомендована в случаях респираторного дистресса, при сильном стридоре в состоянии покоя, и когда ребёнок не может самостоятельно принимать пищу. Также госпитализация необходима при бактериальной инфекции такой как эпиглоттит и трахеит.

Около 10% детей с крупом может понадобиться эндотрахеальная интубация. Индикатором для этого может служить сильный респираторный дистресс, изменение психического состояния, гипоксия и гиперкапния. Главное осложнение эндотрахеальной интубации у детей с крупом является подсвязочный стеноз, возникающий из-за того, что эндотрахеальная трубка может травмировать воспаленный участок дыхательного пути. Эндотрахеальная трубка должна быть удалена немедленно как потребность в ней отпадет.

Исследования показывают эффект ингаляций будесонида для понижения дыхательной недостаточности и снижения степени крупа при достаточно высокой цене его использования (по побочному действию). Продолжительная терапия стероидами не рекомендована. Лечение антибиотиками не начинается до тех пока не будет выявлена бактериальная инфекция.

Причины возникновения крупа

Круп возникает при разбухании слизистой, отеке трахеи и гортани. Такая патология дыхательной системы, часто вызвана другими распространенными респираторными заболеваниями (ОРВИ или грипп). Также нередко симптомы крупа проявляются при аллергических реакциях на различные раздражители, сезонные природные явления. Реже круп является осложнением дифтерии.

Нередко круп развивается вследствие инфекционного поражения хряща (надгортанника), который перекрывает вход в гортань при глотании слюны. У ребенка наблюдаются общие изменения соматического состояния: слабость, повышение температуры тела, болезненное глотание, сухость во рту и т.д.

Клинические проявления и диагноз

Типичными клин, проявлениями дифтерийного К. являются сиплый, иногда афоничный голос, грубый лающий кашель и стеноз дыхательных путей (шумное дыхание, втяжение межреберных промежутков грудной клетки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры).

В зависимости от выраженности различают стеноз I, II и III степени. В течении К. при дифтерии выделяют три периода, или стадии: первая — катаральная, или стадия крупозного кашля, вторая — стеноза и третья — асфиксии. Резких границ между стадиями нет, одна переходит в другую постепенно и незаметно. Длительность стадий также строго не определена. Подробнее клин, картину дифтерийного К.— см. Дифтерия.

Наибольшие трудности для диагностики представляет К. при гриппе и острых респираторных вирусных заболеваниях, который является одним из частых и нередко начальных проявлений болезни; в ряде случаев синдром К. присоединяется к гриппу или острому респираторному заболеванию спустя несколько дней после начала болезни. При этих заболеваниях синдром К. обычно проявляется внезапно (в отличие от дифтерийного К., при к-ром, как правило, развивается постепенно), начинается чаще ночью. Ребенок вечером перед сном был здоров или у него был небольшой насморк; ночью он внезапно просыпается от приступа кашля, у него сразу появляется затрудненное дыхание; он испуган, мечется в постели, быстро появляется цианоз носогубного треугольника

Важно отметить, что голос при этом бывает хриплым или сипловатым, но во время крика почти всегда прослушиваются звонкие нотки, в отличие от дифтерийного К., при к-ром голос вначале становится сиплым, а к моменту развития стеноза, как правило, афоничным (за исключением редких случаев, когда пленки располагаются в подскладочном пространстве). Кашель при гриппе и острых респираторных заболеваниях вначале сухой, но очень быстро, к концу первых суток, увлажняется, чего обычно не бывает при дифтерийном К.

Течение К. при парагриппе и аденовирусной инфекции обычно более легкое, чем при гриппе; остро развившийся стеноз при этом быстро ослабевает или полностью проходит через несколько часов после применения тепловых процедур (горячие общие и ножные ванны, теплое питье, грелки к ногам, горчичники на область гортани). В ряде случаев явления стеноза могут повториться в следующую ночь, но так же благополучно проходят, как и в первый раз.

К. при гриппе часто протекает более тяжело; остро развившийся стеноз может быстро, в течение нескольких часов, прогрессировать. В ряде случаев течение стеноза при гриппе носит волнообразный характер — то усиливается, то уменьшается даже в течение суток, продолжаясь от 7 до 10 дней. Тяжесть и длительность гриппозного К. зависят не только от выраженности некротического процесса в гортани, трахее и бронхах, но и от нередко присоединяющейся пневмонии. Установить этиологию острого респираторного заболевания, на фоне к-рого возник синдром К., можно только при учете всех клин, проявлений болезни, а также результатов вирусол, и серол, исследований на респираторную группу вирусов (см. Вирусологические исследования, Серологические исследования).

Не меньшие трудности для диагностики представляет иногда коревой К. Коревой К. может быть ранним, если он развивается в период продрома кори (см.); при этом тяжелого стеноза обычно не наблюдается и к моменту появления сыпи он значительно ослабевает. Более тяжело протекает поздний коревой К., появляющийся в период пигментации. При этом изменения в гортани и трахее чаще носят некротический характер и течение стеноза бывает таким же длительным, а нередко и волнообразным, как и при гриппозном К. Диагностика позднего коревого К. в прежние годы особенно затруднялась тем, что в период пигментации сыпи вследствие ослабления иммунобиол, состояния организма могла присоединиться дифтерийная инфекция. Иметь в виду это следует и теперь. Хотя дифтерия во второй половине 20 в. встречается исключительно редко, возможен контакт с дифтерийным бактерионосителем.

Диагностика

Диагностика крупа у детей затруднений не вызывает и осуществляется педиатром или отоларингологом на основании характерной клинической картины заболевания, данных анамнеза, физикального обследования и ларингоскопии. При необходимости ребенка консультируют инфекционист (дифтерийный круп), фтизиатр (туберкулез гортани), пульмонолог (бронхолегочные осложнения).

При аускультации легких у детей с крупом выслушиваются свистящие сухие хрипы. Усугубление заболевание сопровождается появлением влажных хрипов различного калибра.

При проведении ларингоскопии определяют степень стеноза гортани, распространенность патологического процесса, наличие или отсутствие фибринозных пленок.

Для верификации возбудителя применяют методы лабораторной диагностики: бактериологический посев и микроскопия мазков из зева, серологические исследования (РИФ, ИФА, ПЦР). С целью определения степени тяжести гипоксии проводят определение кислотно-щелочного состояния крови и ее газового состава.

При подозрении на возникновение осложнений по показаниям назначают люмбальную пункцию, рентгенографию околоносовых пазух и легких, риноскопию, отоскопию, фарингоскопию.

Круп у детей требует дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа и крупа другой этиологии:

Истинный дифтерийный круп

Нарастающая осиплость голоса, переходящая в стойкую афонию

Осиплость голоса непостоянная, афонии нет

Сухой, грубый, лающий, глухой, теряющий звучность, вплоть до полной афонии

Грубый, лающий, не теряющий звучности

Грязно-белые, трудно снимаемые, остается кровоточащая поверхность после удаления налетов

Поверхностные, легко снимаются

Шейные лимфатические узлы

Увеличенные, припухшие с обеих сторон, слегка болезненные, отек клетчатки вокруг узлов

Увеличенные, очень болезненные, отека нет. Пальпируются отдельные лимфатические узлы

Стеноз гортани развивается постепенно, вначале дыхание шумное, переходящее в приступ удушья. Самостоятельно не проходит

Стеноз возникает внезапно, чаще ночью. Вдох громкий, слышен на расстоянии. Иногда стеноз проходит спонтанно

Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа у детей

Первые симптомы как истинного, так и ложного крупа у детей появляются на 2-3 сутки от начала основного заболевания. Клиническая картина истинного крупа у детей характеризуется постепенным нарастанием дыхательных нарушений.

Дети с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделение острых респираторных инфекционных заболеваний инфекционного стационара.

В течении заболевания явно прослеживается несколько стадий:

1. Дисфоническая. Отмечается охриплость голоса, признаков обструкции нет.
2. Стенотическая. На фоне нарастающей обструкции гортани у ребенка возникают расстройства дыхания, появляются признаки гипоксии.
3. Асфиксическая. Происходит практически полная обструкция гортани. Тяжелая гипоксия становится причиной развития гипоксической комы и летального исхода.

При ложном крупе у детей приступ возникает внезапно и преимущественно в ночное время. В течение суток состояние больных значительно изменяется.

При истинном крупе у детей отекают непосредственно сами голосовые связки, в связи с этим звучность голоса постепенно снижается вплоть до полной афонии (беззвучный плач, крик). Ложный круп хотя и сопровождается охриплостью голоса, однако афония при нем никогда не развивается. При плаче и крике у детей с ложным крупом звучность голоса сохранена.

При истинном крупе у детей в ходе ларингоскопии выявляют отечность и гиперемию слизистой оболочки гортани, уменьшение ее просвета, наличие дифтерийных пленок. Дифтерийные налеты снимаются с трудом, с образованием под ними небольших язвочек. Наблюдаемая ларингоскопическая картина при ложном крупе иная. Для нее характерны:

• покраснение и отек слизистой оболочки;
• скопление густой мокроты;
• стеноз гортани;
• легко удаляемый налет.

Провести окончательную дифференциальную диагностику между ложным и истинным крупом у детей позволяет бактериологическое исследование мазка из зева. При выделении из исследуемого материала палочки дифтерии диагноз истинного крупа не вызывает сомнений.

Симптомы и диагностика

Симптоматика, характерная для крупа:

• кашель, похожий на лай, приступообразного характера;
• шумное дыхание, которое ярко выражается, когда ребёнок плачет;
• низкий сиплый голос.

Помимо основных признаков, ребёнок становится очень беспокойным, часто дышит, сердце бьётся учащенно. Может проявляться тошнота и повышение температуры. По мере развития заболевания кожные покровы приобретают сероватый, а иногда синюшный характер. Даже когда малыш спокоен, хрипы ощущаются при дыхании, наблюдается повышенное выделение слюны, появляется заторможенная реакция.

Диагностику проводит специалист по выраженной клинической картине. На другие виды обследования не стоит терять времени, так как помощь должна быть оказана немедленно. Есть заболевания, которые по симптомам могут быть похожи на круп, поэтому поставить точный диагноз может только специалист. Если наблюдаются перечисленные выше признаки инфекционно-воспалительного характера органов дыхательной системы, проводить самостоятельное лечение не рекомендуется.

До приезда скорой помощи нужно постараться ребёнка успокоить, так как крик, плач и волнения приводят к спазму. Возьмите ребёнка на руки, укройте одеялом и вынесите на балкон, чтобы обеспечить доступ холодного воздуха, что облегчит состояние. Как вариант, занести в ванную комнату и открыть кран с холодной водой.

Сегодня практически в каждой семье, где есть дети, имеется небулайзер. Его можно использовать для облегчения состояния, дав ребёнку подышать, заполнив ёмкость минеральной водой или физраствором.

Ни в коем случае нельзя ребенку делать ингаляции паром, натирать его мазями и растирками.

Врач прослушивает с помощью стетоскопа, исследует гортань. Если этих данных будет недостаточно, чтобы выявить возбудителя болезни, то могут быть назначены клинические исследования крови и бактериологические исследования.

Дифференциальный диагноз

Острый эпиглоттит — форма острого ларингита, чаще бактериальной этиологии, при которой поражается надгортанник. Характеризуется внезапным началом, положение тела — с запрокинутой головой и открытым ртом, отмечается затруднение глотания, слюнотечение, лихорадка.

Перитонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы — гнойное воспаление в ротоглотке. Характеризуется болью в горле на стороне поражения, гнусавостью, затруднением открывания рта (тризм жевательной мускулатуры), слюнотечением, ригидностью затылочных мышц, лихорадкой.

Аллергический отек (острый ангионевротический отек). Характеризуется быстрым началом без предшествующих симптомов простуды или лихорадки, наблюдаются отек губ и языка, сыпь (крапивница), дисфагия (затруднение глотания).

Что такое ложный круп

Термин «круп» с шотландского языка переводится как «каркать», заболевание получило свое название благодаря характерному симптому: лающему, каркающему кашлю. Однако, несмотря на то, что этот признак действительно входит в клиническую картину больных крупом в большинстве случаев, он не является основным.

Прежде чем рассматриваться, что такое ложный круп, следует знать, чем он отличается от истинного.

При истинном крупе в дыхательных путях человека образуются пленки, которые являются существенной физической преградой для нормальной циркуляции воздуха. Провокатором истинного крупа является дифтерия, поэтому истинный круп иногда называют дифтерийным.

Ложный круп является следствием отека гортани на фоне воспалительного процесса во время бактериальной или вирусной инфекции (гриппа, фарингита, и т.д.)

Отек зева и голосовых связок сужает дыхательные пути и приводит к затрудненному процессу дыхания.

И истинный, и ложный круп – опасные состояния, которые могут привести к удушью.

Кроме того, в обоих случаях резкий и сильный приступ затрудненного дыхания является сильным стрессом для человека, поэтому важно знать, как и почему возникает и развивается эта патология, как ее избежать, чем лечить и как правильно оказать первую помощь человеку с приступом

Что значит круп

У детей под голосовыми складками расположена жировая клетчатка, которая с возрастом исчезает, и строение гортани меняется. Именно эта клетчатка поражается при острых вирусных респираторных заболеваниях. Происходит воспаление слизистой, возникает отек гортани, которые нарушает процесс дыхания. Значит, круп – это явление, которое возникает на фоне других инфекционно-воспалительных заболеваниях дыхательных путей. Толкование означает грубый резкий звук. Как правило, в группе риска находятся недоношенные дети, те, которые столкнулись с проблемами при родах или которые подвержены различным аллергическим реакциям.

Круп имеет следующую характеристику: затруднение вдоха, уменьшение объема поступающего воздуха, развитие кислородного голодания. На первой стадии заболевания наблюдается «лающее» покашливание, свистящий звук при вдохе, который усиливается с развитием отечности. Иногда наблюдается огрубение голоса. В запущенной стадии, просвет гортани сильно сужается, поступление воздуха сильно сокращается, что может привести к летальному исходу. Синдром крупа может спровоцировать развитие конъюнктивита, отита, менингита, воспаления легких.

Кроме общих признаков, в период крупа могут появляться следующие симптомы:

• учащенное дыхание;
• изменение цвета кожи (появляется серый/синий оттенок);
• тошнота, рвота;
• сильное сердцебиение;
• беспокойство;
• повышение температуры;
• повышается слюноотделение;
• заторможенность резко переходит на беспокойное состояние.

Существует истинный и ложный круп. Первый встречается редко, так как он вызван дифтерийной палочкой, которая на сегодняшний день – редкое явление, но при таком заболевание необходимо срочное хирургическое вмешательство.

Признаки крупа при дифтерии выражаются таким проявление особенностей:

1. высокая температура, которая не устраняется жаропонижающими;
2. отечность голосовых связок и нарушение голоса;
3. потеря аппетита;
4. сонливость;
5. головная боль;
6. развитие тахикардии.

Причины возникновения ложного крупа могут быть следующие: ожог гортани, аллергия на молочную продукцию, ягоды, продукты с высоким уровнем содержания витамина С, корь, вирусные болезни. Если не оказать ребенку своевременную помощь и запустить болезнь, она может вызвать осложнения в виде аденоидита, острого тонзилитта, фарингита, ринита.