Когда назначают гемодиализ. что такое гемодиализ при каких болезнях он показан. диализ почек: сколько живут, и что делает с организмом

2 Когда назначают диализ?

Гемодиализ является одним из методов заместительной почечной терапии. Два других перитониальный диализ и пересадка почек. Альтернативным методом экстракорпоративного (за пределами организма) разделения компонентов крови является аферез.

Гемодиализ может выполняться амбулаторно, в стационаре, а при определенных условиях в домашних условиях. Сеансы назначаются, когда почки функционируют менее, чем на 15% от нормы. В случаях острой почечной недостаточности при общем грамотном лечении после одной или нескольких процедур гемодиализ функции почек восстанавливаются, и пациент идет на поправку.

Нормы креатинина в таблице ниже:

уровень креатинина норма

2.1 Показания

Список патологий, при которых показана гемодиализ не ограничивается почечной недостаточностью.

Необходимость проведения гемодиализа определяется индивидуально, обычно в случаях, когда другие лечебные тактики работаю плохо.

Когда назначают диализ? Показания

2.2 Противопоказания к проведению процедуры

Сеансы противопоказаны в следующих случаях:

• внутримозговое кровоизлияние;
• выраженная сердечно-сосудистая недостаточность;
• неостановленное кровотечение;
• инфекционные заболевания в тяжелой форме;
• злокачественные новообразования;
• патологии крови;
• тяжелые психические расстройства.

Гемодиализ не проводят лицам старше 80 лет.

Как проходит гемодиализ?

Все, что собирает по организму биологическая жидкость, движущаяся по кровеносным сосудам, фильтруется в почках. Каждую минуту обновляется (очищается) около литра крови, за сутки кровь успевает обернуться (пройти через почки) более тысячи раз. Здоровые, непрерывно работающие парные фасолеобразные органы выделения  за секунды забирают вредные продукты жизнедеятельности и лишнюю воду, чтобы подготовить их для выведения с мочой. И наоборот – элементы, в которых нуждается организм, после фильтрации крови в почках возвращаются для дальнейшей службы в кровоток.

К сожалению, в силу различных обстоятельств, естественная фильтрационная система может выйти из строя, что повлечет отравление организма, а затем и его гибель.

Прежде чем приступить к осуществлению гемодиализа, всегда решается вопрос о сосудистом доступе:

1. Чаще других используют АВ (артериовенозную) или нативную фистулу, которая «созревает» и «живет» довольно продолжительное время, соединяя венозный и артериальный сосуды пациента;
2. Если вены больного не обладают качествами, способными обеспечить создание полноценной фистулы, устанавливают синтетический сосудистый протез, располагая его подкожно, подобно собственным сосудам;
3. В иных случаях, когда «промедление смерти подобно», пациенту в центральную вену вводят силиконовую трубку, которая называется центральным венозным катетером.

Процедура гемодиализа выглядит приблизительно так:

• Пациент располагается в специальном удобном кресле, предназначенном для гемодиализа;
• Связующим звеном между пациентом и устройством для очищения крови вне организма, которое называют «искусственной почкой» или гемодиализатором, является один из трех описанных выше сосудистых доступов (чаще – АВ-фистула);
• Кровь из артерии движется в аппарат, состоящий из двух независимых частей, разделенных мембраной, которая имеет избирательную пропускную способность и предназначена для того, чтобы отмежевать очищаемую биологическую жидкость (кровь) от жидкости очищающей (диализата). Проницаемость мембраны зависит от характеристик ее пор. Например, немалым по размерам форменным элементам крови, протеинам и другим полезным компонентам не так-то легко «протиснуться» через поры, зато «отходы производства» (мочевина, отработанная вода, некоторые элементы) свободно покидают кровь через мембрану;
• В диализирующую жидкость, подчиняясь осмотическим силам, из крови направляются молекулы продуктов метаболизма, а из диализата для восполнения потерь поступают полезные вещества (электролиты, углеводы, бикарбонаты), которые стремятся к месту назначения (кровеносные пути). Кровь и очищающий раствор в системе существуют изолированно друг от друга, то есть, никак не перемешивается;
• Для того, чтобы кровь не сворачивалась во время искусственной фильтрации и больного не настигли тромбоэмболические осложнения, при проведении гемодиализа применяется антикоагулянтное средство (гепарин), которое непосредственно вводится в систему;
• Чистая, обновленная биологическая среда (кровь) возвращается в свое привычное русло, а диализирующая жидкость, выполнив свою задачу по очистке и вобрав в себя ненужные организму вещества (токсины, воду), благополучно покидает аппарат, собираясь в емкости для отработанного раствора.

Процедура обычно длится примерно четыре-пять часов, хотя время зависит от разных факторов (способностей аппарата, собственных возможностей почек, количества жидкости, накопленной в организме и т. п.). Например, высокоэффективное и высокопоточное оборудование, работая не больше трех часов, сумеет (плюс ко всему) быстро «разобраться» с гидрофобными токсическими веществами, которые не подчиняются законам диффузии (гемодиализ удаляет из крови, в основном, гидрофильные вещества, очисткой от гидрофобных продуктов занимается гемосорбция – метод внепочечного очищения крови посредством адсорбции токсинов на сорбенте).

Как с этим жить?

Прогноз жизни при переходе на «искусственную почку» не так уж безнадежен, как может показаться на первый взгляд. Большинство пациентов быстро адаптируется к новым условиям. В начале периода пациенту рекомендуют составить себе расписание, например, на неделю, с учетом мероприятий, вошедших в его жизнь. Таким образом, имея в виду гемодиализ, заранее планируя время, предназначенное для проведения процедуры, пациент быстрее войдет в привычную колею. Однако в связи с этим, хотелось бы остановиться на некоторых моментах, особо волнующих человека, которому без диализа не обойтись.

• Больному объясняют, что конец света не наступил, а прогноз жизни определяется многими факторами (оснащенностью диализного центра, сопутствующей патологией). Среди этих факторов не последняя роль будет принадлежать настроенности человека, его образу жизни, отношению к процедуре и своему здоровью.
• Живут люди на диализе по-разному, в среднем – от 15 до 20 лет, хотя известны случаи 30-ти или даже 40-летнего стажа. Как уже было отмечено, многое зависит от самого больного. Главное – строго следовать распорядку и советам врача.
• Многие думают, что больным на диализе противопоказана физкультура. Отнюдь. Диализ не исключает физические упражнения, скорее, наоборот. Другое дело, что пациенту нельзя проявлять излишнюю самостоятельность, какие упражнения будут правильными и полезными – скажет доктор.
• Люди, чьи почки будет заменять аппарат, должны расстаться с вредными привычками. В первую очередь это касается курения. С сигаретой придется покончить раз и навсегда, ибо подобное занятие, нагружая сердце и сосуды, заодно усугубляет почечную патологию.
• Некоторые пациенты (а их немало), посещая диализные центры, просто горят желанием продолжать профессиональную деятельность (особенно, если сфера деятельности интересная и прибыльная). Этот вопрос не может решать сам человек. Более того, он обсуждается не только с лечащим врачом, но еще и с работодателем. Сможет ли человек трудиться полный рабочий день, перейти ли ему на сокращенный график или оставить работу вовсе – зависит от многих обстоятельств, которые будут учтены при найме.
• Процедура очищения крови с помощью аппарата «искусственная почка», естественно, способна повлиять на половую функцию в сторону ухудшения, но не нужно отчаиваться, столь деликатную тему лучше обсудить с врачом, а не черпать сведения из сомнительных источников. Только врач может дать дельный совет, и только врач знает, какие средства окажутся действенными в данном случае.
• «Поломать голову» придется врачу, если пациент, находящийся на гемодиализе, вдруг засобирается в отпуск. Конечно, проще осуществить мечту, если больной пока обходится перитонеальным диализом, однако и в первом, и во втором случае без помощи врача организовать свой отдых будет не только затруднительно, но и невозможно. Нельзя все бросить и, не предупредив, отправиться в путешествие.

Классификация процедуры

В медицине используются разные виды гемодиализа. Их можно классифицировать, исходя из разных принципов.

В этом плане разновидности процедуры различаются таким образом:

• по месту, где она проводится;
• по функциональности устройства «искусственной почки»;
• по конечной цели процедуры.

Проводить очистку можно в разных местах, ее делают:

• дома;
• амбулаторно;
• в стационаре.

Проведение процедуры в разных местах имеет свои преимущества и недостатки. Гемодиализ в домашних условиях хорош тем, что аппарат для очистки, который можно использовать дома, имеет компактные размеры, сделать гемодиализ на нем можно за период от 2 до 4 часов. Пользуясь домашним аппаратом, можно максимально согласовать процедуру гемодиализа с потребностями организма, нет привязки к медицинскому учреждению. Но у такого вида гемодиализа стоимость очень высокая. Столько, сколько стоит такое оборудование, большинство наших граждан заплатить не сможет. Поэтому данный вид очистки не пользуется большой популярностью в нашей стране.

В амбулаторных условиях местом, где делают гемодиализ, является специальная клиника. Больному нужно пройти ее три раза в неделю. Продолжительность очистки при этом составляет 4 часа. Лучше всего такой способ подходит тем людям, у которых констатирована острая почечная недостаточность, или недостаточность в хронической форме, когда вернуть прежнюю работоспособность органа уже невозможно.

При проведении процедуры в амбулаторных условиях к преимуществам можно отнести то, что больной постоянно доступен для специалистов, проводится непрерывная корректировка лечения

В таких центрах есть возможность добиться необходимого уровня стерильности, что очень важно во время проведения гемодиализа

Недостатком является привязка больного к медицинскому учреждению, которое надо часто посещать, необходимость ожидания своей очереди, а также, пусть и небольшая, но вероятность заразиться гепатитом.

В условиях стационара гемодиализ проводят тем больным, которые поступают с тяжелыми отравлениями. Аппаратура, делающая его, есть во всех крупных клиниках. Механизм проведения процедуры осуществляется в том же порядке и не отличается от того, что проводится в амбулаторных условиях. Нет различий и в используемой аппаратуре. Плюсом в данном случае является постоянный контроль за больным со стороны специалистов, а к минусам относится необходимость постоянно находиться в больнице и более высокий, чем при предыдущих условиях риск заражения гепатитом.По особенностям функциональности аппарата гемодиализ можно разделить на такие виды:

• обычный;
• высокоэффективный;
• с использованием мембран высокой проницаемости.

В аппарате, с помощью которого проводится обычный гемодиализ, используется мембрана из целлюлозы размером от 0,8 до 1,5 м². Она может пропустить только частицы с небольшим размером. Время процедуры составляет 4-5 часов, а скорость потока крови — до 300 мл в минуту.

При высокоэффективном гемодиализе используется аппарат под названием диализатор. Через его мембрану осуществляется движение в двух направлениях: в одном идет поток крови со скоростью 350-500 мл в минуту, а в другом со скоростью до 800 мл в минуту движется диализат. Таким образом, мембрана используется более эффективно, и время процедуры сокращается до 3-4 часов.

При использовании мембран с высокой проницаемостью во время гемодиализа можно фильтровать молекулы большого размера. Это улучшает качество процедуры и понижает вероятность осложнений, но вместе с тем повышается риск попадания компонентов диализата в кровь. Поэтому при применении данного вида гемодиализа большую роль играет стерильность.

По характеру состояния больного можно выделить два вида процедуры:

• острый гемодиализ;
• хронический гемодиализ.

Использование острого гемодиализа показано при наличии почечной недостаточности в острой форме, возникающей на фоне тяжелых интоксикаций организма посредством различных ядов, спирта, передозировки медикаментозных средств и прочих подобных состояниях. Целью манипуляции в этих случаях является восстановление нормальной работы почек. Для острого гемодиализа может понадобиться только одна процедура.

Хронический диализ применяется при хронической почечной недостаточности (ХПН), когда восстановление нормальной работы почек уже невозможно.

Он направлен, прежде всего, на поддержание жизнеспособности организма и проводится на постоянной основе с определенной периодичностью. Поэтому существует такое определение, как программный гемодиализ, потому что можно программировать проведение гемодиализа на длительный срок.

Особенности гемодиализа у детей и пожилых людей

Гемодиализ — тяжёлая процедура для ребёнка. Чтобы облегчить его состояние, в некоторых случаях применяют гемофильтрацию. Преимущество этого метода заключается в медленном удалении лишней жидкости и фильтрации крови, что переносится маленьким пациентом гораздо легче.

Детский АИП обладает техническими характеристиками, отличными от аппарата для лечения взрослых. Он имеет минимальный объём заполнения, возможность менять площадь фильтрационной мембраны и работать на малых скоростях кровотока. У детей с маленьким весом и объёмом крови диализ проводится с большим количеством раствора. Это позволяет максимально быстро компенсировать электролитные нарушения во время процедуры.

Детский гемодиализ проводят на специальных аппаратах, отличающихся от взрослого АИП техническими характеристиками

Наибольшую трудность представляет подключение ребёнка к аппарату из-за мелкого калибра сосудов. Чтобы избежать осложнений, используют нефункционирующий эмбриональный доступ — через пупочную вену и артерию.

У пациентов старше 65 лет гемодиализ начинают только через 1–2 месяца после формирования фистулы. Это связано с замедленным процессом её «созревания». В пожилом возрасте крайне опасно отступление от предписанной диеты. При нарушении пищеварения практикуется парентеральное питание специальными растворами, вводимыми в процессе диализа с помощью инфузионных насосов. В зависимости от состояния сердца скорость кровотока регулируется индивидуально, но в любом случае она будет ниже, чем у молодых пациентов.

Виды гемодиализа

Гемодиализ подразделяют на несколько видов в зависимости от того, проводится процедура в больнице или на дому, а также от функциональных возможностей аппарата.

Также выделяют:

• гемодиализ;
• перитонеальный диализ.

В первом случае для фильтрации крови используется искусственная мембрана, а во втором — брюшина.

По месту проведения процедуры выделяют гемодиализ:

• в домашних условиях;
• амбулаторный;
• при стационарном лечении.

Гемодиализ на дому предполагает приобретение человеком специального аппарата.

Амбулаторная процедура осуществляется в больнице в порядке очереди трижды в неделю, но оборудование для них более специализированно. Длительность процедуры составляет 4 часа.

При этом человек находится под контролем лечащего врача, который может менять настройки скорости циркуляции жидкостей, контролировать объем крови и диализата, а также отслеживать давление и уровень гемоглобина в крови. Однако многим больным не нравится необходимость ожидания и регулярного посещения клиники.

Гемодиализ при стационарном лечении предполагает нахождение пациента в больнице. Отличий от амбулаторной процедуры не много. К преимуществам также относится постоянный контроль врача, а к минусам — необходимость находиться в больнице в стационарном отделении. Кроме того, при недостаточной внимательности врачей, человек может заразиться гепатитом В.

Функциональные возможности аппаратов для гемодиализа также отличаются, поэтому выделяют три типа процедур:

• обычная;
• высокоэффективная;
• высокоточная.

Каждый метод имеет свои особенности в зависимости от типа мембраны в аппарате. Обычный гемодиализ заключается в использовании прибора с мембраной площадью до 12,5 кв.м. Такой материал позволяет отфильтровывать молекулы небольшого размера на низкой скорости (200-300 мл/мин). При этом вся процедура занимает порядка 5 часов.

Высокоэффективный гемодиализ проводится с использованием мембраны площадью в 2,2 кв.м. При этом увеличивается скорость прохода крови до 350-500 мл/мин. При этом ток диализа также выше примерно в два раза. Таким образом кровь очищается быстрее на 1-2 часа, а сама она лучше фильтруется и становится чище, чем при обычном диализе.

Высокоточный гемодиализ применяется с использованием мембраны высокой чувствительности. Она позволяет пропускать не только небольшие, но и крупные молекулы, тем самым позволяя очищать кровь от большего числа токсических веществ.

Особенностью данного вида процедуры является возможность проникновения сквозь мембрану большего количества веществ из диализа, поэтому необходимо отслеживать его качество.

Суть метода

Программный гемодиализ заключается в пропускании крови из организма пациента через специальный аппарат, в котором происходит удаление из крови нежелательных веществ, избытка жидкости и замещение потерянного бикарбоната (или буферных оснований).

В основе диализа заложены два главных принципа:

• конвекция – большое количество растворителя притягивает через мембрану растворенные вещества под действием гидростатического градиента давления;
• диффузия – пассивное перемещение растворенных веществ через мембрану из области высокой концентрации в область низкой концентрации.

Фильтры, используемые в современных аппаратах, способны пропускать вещества с молекулярной массой до 5000 Да, сколько приблизительно имеют небольшие молекулы. Этим обеспечивается минимизация потерь необходимых более крупных молекул (к примеру, альбумина). Программа проводится 3 раза в неделю, длительность одной процедуры – 4 часа. Для гемодиализа в некоторых случаях применяются особые варианты проведения: ежедневно (у беременных с хронической болезнью почек 5 стадии), увеличение длительности каждой процедуры (при застойной сердечной недостаточности).

Как проводится гемодиализ? Для обеспечения программного гемодиализа необходимо наличие постоянного сосудистого доступа. Для чего формируется артериовенозная фистула в нижней трети левого предплечья у правшей, правого – у левшей (показано пациентам с 4-ой  стадией хронической болезни почек). Ввиду высокого давления характерно развитие артериализации – увеличения диаметра и утолщения стенки сосуда примерно через месяц.

Существует в настоящее время большое количество аппаратов для диализа от разных фирм-производителей. Однако, устройство их представлено по единой общей схеме и подразумевает наличие в составе 3-х основных компонентов: для подачи крови; для приготовления и подачи диализирующего раствора; непосредственно диализатор.

Процедура: суть и методика проведения

Суть процедуры гемодиализа заключается в очистке крови путем конвекции и диффузии через мембраны с определенными размерами пор. Удаление избытков жидкости осуществляется способом ультрафильтрации.

Методика проведения

1. Перед выполнением следует измерить давление, температуру, пульс, осмотреть пациента.
2. На втором этапе подключается сосудистый доступ (вено-венозный и артериовенозный) с последующим подключением пациента к «искусственной почке». Выполнение процедуры требует постоянного наблюдения за пациентом.
3. По окончании манипуляции на область установки катетера устанавливается асептическая повязка. Длительности и продолжительность сеанса определяется индивидуально для каждого пациента в отдельности.
4. Диффузия веществ через специальную мембрану, с одной стороны которой располагается очищающий раствор (диализат), а с другой – кровь. Качество и степень удаление токсинов, а также других веществ зависит от размера пор и характеристик мембраны.
5. В кровь и человека из диализирующего раствора могут переходить микроэлементы и белок, поэтому перед выполнением гемодиализа следует оценить электролитный состав крови.
6. При диффузии не удаляются токсические вещества, способные растворяться в воде.
7. Конвекция позволяет устранить токсины из крови за счет разницы давления по обе стороны мембраны.
8. Ультрафильтрация проводится роликовыми механизмами, управляемыми электронными блоками. Процесс позволяет удалить излишки жидкости из организма.

Чтобы полноценно понять, суть процедуры гемодиализа, приведем особенности строения «искусственной почки»:

1. Система обработки крови.
2. Блок приготовления диализата.
3. Комплекс фильтров (из синтетики и целлюлозы).

Блок диализного раствора включает следующие компоненты:

• Комплексы для смешивания концентрата и воды.
• Блок контроля температуры.
• Датчики утечки крови.
• Механизм контроля фильтрации.
• Система удаления воздуха.

Блок обработки крови состоит из следующих компонентов:

• Насос передачи гепарина.
• Механизм перекачки крови.
• Устройство удаление воздуха.
• Детекторы венозного и артериального давления.

В зависимости от назначения в оборудование устанавливаются синтетические или целлюлозные мембраны дискового или капиллярного типа.

Использование низкопоточного гемодиализа эффективно для восстановления кислотно-основного состояния и регуляции водно-электролитного обмена.

Высокопоточный аналог также позволяет восстановить водно-электролитный состав и кислотно-основное равновесие у пациентов с терминальной почечной недостаточностью, но при его использовании реже наблюдаются осложнения.

Выбор между этими вариантами гемодиализа следует осуществлять на основе вторичных последствий. Так при наличии нарушения функции легких преимущественным вариантом является высокопоточный диализ.

Условия проведения диализа

Для проведения диализного очищения крови при помощи аппарата «искусственная почка» необходимо обратиться в медицинский центр, который специализируется на проведении подобных процедур. В зависимости от возраста, состояния больного, стадии почечной недостаточности процесс фильтрации может осуществляться в условиях стационара, амбулаторно или на дому, что зависит от выбранного вида диализа и возможностей технического обеспечения медицинского учреждения. Перед процедурой персонал клиники рассказывает о лечении, его преимуществах, недостатках, технике, а также возможных побочных явлениях.

Перед лечением и во время него больному необходимо:

1. соблюдать специальную диету;
2. принимать витаминно-минеральные комплексы;
3. регулярно сдавать анализы крови.

Кроме этого, пациент должен быть осведомлен о том, сколько живут на диализе, а также необходимости соблюдать установленный график проведения процедур, при несоблюдении которого эффективность лечения будет отсутствовать. При желании больному можно посещать психиатра и невропатолога для моральной подготовки к диализу.

Диета

В ходе лечения почечной недостаточности, в том числе путем очищения крови при помощи диализа врачи назначают специальную диету, которая поможет ускорить процесс выздоровления и снижает нагрузку на парные органы. Особенности питания основываются на лечебном столе №7, который предполагает ограничение или полное исключение соли, которая отрицательно влияет на работу почек и задерживает жидкость в организме. В сутки больной с почечной недостаточностью может употреблять не более 4 граммов соли.

Также пациенту необходимо ограничить поступление продуктов, богатых фосфором (не более 1 грамма в день), которые участвуют в процессе вывода кальция. Ограничению подлежат белки – не более 70 граммов в сутки. Стоит ограничить углеводы – 300 граммов в день, жиры животного происхождения – 70 граммов.

Отдельное внимание стоит уделить объему количеству выпиваемой жидкости. Дисфункция парных органов приводит к нарушению диуреза в связи, с чем почки не способны выводить жидкость и токсины в необходимом объеме

На период лечения предпочтение следует отдавать овощам и супам, приготовленным на их основе, фруктам и ягодам. Допускается незначительное употребление мяса и рыбы нежирных сортов, но не более трех раз в неделю. Больному также можно кушать кисломолочные продукты, сметану, творог, яйца, сливочное и растительное масло в незначительном количестве. Суточный объем употребляемых продуктов определяет лечащий врач, исходя из общего состояния больного и стадии почечной недостаточности.

Строго противопоказаны:

• грибы и бульоны на их основе;
• жирные виды мяса и рыбы и супы на их бульоне;
• консервированные продукты;
• копчености;
• шоколад и другие какаосодержащие продукты;
• соленья;
• колбасы;
• жирные продукты;
• овощи и фрукты, богатые щавелевой кислотой.