Симптомы и лечение инвагинации кишечника

Причины кишечной инвагинации у детей

В литературе описано, что чаще всего заболевают дети в возрасте с трех до девяти месяцев, потому что в это время активно вводятся прикормы. Так как в настоящее время оттянулись сроки введения прикормов, то и пики заболеваемости детей кишечной инвагинацией сдвинулись немного вперед (на пару месяцев).

• Итак, одна из причин кишечной инвагинации — форсирование событий при введении прикормов. Родители дают ребенку объем пищи больше допустимой нормы, быстро расширяют питание, что приводит к усиленной перистальтике петель кишечника и инвагинации. Заболевают, как правило, упитанные и здоровые дети, чаще мальчики.
• Вторая причина инвагинации — механическая. Это основная причина болезни детей в возрасте старше 1 года. Механической закупорке кишки способствуют опухоли и пороки развития пищеварительного тракта.
• Третья (очень редкая) причина инвагинации кишечника — это кишечные инфекции, например, дизентерия.

Диагностика и лечение инвагинации кишечника

Врачи обычно начинают обследовать на инвагинацию, если у ребенка типичного возраста (с 4 месяцев до 2 лет) возникает острый долгий приступ боли в животе или повторные эпизоды боли в животе (то отпустит, то снова схватит), рвота, подозрительная сонливость, выделение стула с кровью и слизью.

Во время визита врач спросит об общем здоровье ребенка, семейных заболеваниях, любых лекарствах и вакцинах, которые принимает или недавно получил ребенок

Затем врач осмотрит ребенка, уделив особое внимание животу. Иногда врач сможет нащупать ту часть кишечника, которая «завернулась»

Если доктор подозревает инвагинацию — он срочно направит ребенка к детскому хирургу. Хирург может назначить УЗИ брюшной полости или рентгенографию живота — на этих исследованиях можно увидеть скопление газов в кишечнике или даже саму инвагинацию. Если ребенок поступит к хирургу в тяжелом состоянии — он может сразу взять его на операцию, без всяких дообследований, чтобы как можно скорее расправить инвагинат.

Два вида клизм (клизма воздухом и клизма с барием) являются при инвагинации одновременно и диагностическими и лечебными процедурами.

Клизма с воздухом — это когда ребенку через клизменную трубку кишечник наполняют воздухом, это позволяет четко рассмотреть кишечник на рентгеновских снимках. Если есть инвагинация — воздух доходит до нее, не может через нее пройти и тем самым делает инвагинацию видимой врачу. В то же время давление воздуха само по себе может расправить инвагинацию и вылечить ребенка.

Не пытайтесь делать это дома самостоятельно! Чрезмерное давление воздуха может порвать стенку кишки, эта процедура должна выполняться только хирургом, под контролем рентгенологических исследований. Клизма с бариевой смесью проводится тем же образом и с теми же целями, что и воздушная.

Оба типа клизм вполне безопасны в руках профессионалов и хорошо переносятся детьми

Однако важно помнить, что инвагинация дает рецидив (повторный приступ) в 1 из 10 случаев. Обычно это происходит в течение 72 часов после успешной процедуры расправления

Если в кишечнике образовалась перфорация (дырка), клизма не сработала (расправить не удалось) или ребенок слишком тяжело болен, чтобы пробовать клизму, ребенку понадобится экстренная операция. Чаще это бывает при возникновении инвагинации в возрасте более 2 лет.

В ходе операции хирурги попытаются расправить инвагинацию, но если повреждения кишечника будут слишком тяжелыми — им, возможно, придётся удалить пораженную часть кишечника.

После операции ребенок будет оставлен в больнице, будет получать внутривенное питание, пока не сможет есть сам, и нормальная функция кишечника не вернется. Врачи будут внимательно наблюдать за ребенком, чтобы убедиться, что инвагинация не возвращается. Некоторым детям также могут понадобиться антибиотики для предотвращения инфекции.

Симптомы инвагинации кишечника

Основным признаком заболевания является выраженный болевой синдром. Боль в животе в начале заболевания может быть приступообразной с интервалами от десяти до тридцати минут. Во время болевого приступа ребенок беспокойный, поджимает ноги к животу, кричит, плачет, кожные покровы могут быть бледными, покрытыми холодным потом. Малыш может отказываться от груди, соски. Приступ начинается всегда внезапно и так же внезапно прекращается. Продолжительность боли обычно составляет около пяти минут, через пятнадцать – двадцать минут приступы повторяются (это соответствует волнам перистальтических сокращений кишечника). В межприступный период ребенок ведет себя обычно, спокойно играет, а после выраженной боли может быть заторможенным, уставшим. Характерной особенностью инвагинации кишечника является то, что живот при пальпации мягкий и незначительно болезненный (до наступления некротических изменений).

В некоторых случаях наблюдается диарея, вздутие живота. На начальных стадиях возможна рвота остатками пищи, при формировании непроходимости кишечника – каловыми массами. Через несколько часов от начала инвагинации появляется примесь крови в кале – испражнения приобретают вид «малинового желе».

Инвагинация кишечника у детей практически всегда протекает в острой форме, у взрослых может наблюдаться подострое и хроническое течение. Острая форма обычно развивается при тонкокишечной инвагинации, поскольку в этом случае быстро формируется непроходимость кишечника. Подострая форма более характерна для толстокишечной инвагинации – ввиду большего диаметра кишечника непроходимость может не сформироваться. Толстокишечная инвагинация характеризуется менее выраженной симптоматикой, болевой синдром не столь интенсивный.

Диагностические мероприятия

Важно! Необходимо в срочном порядке и правильно поставить диагноз инвагинация отдела кишечника для дальнейшего назначения эффективного лечения. Неоперативное лечение будем менее результативным, если протянуть время с правильной диагностикой патологии

Диагностические мероприятия начинаются с изучения истории болезни и жалоб пациента:

• неожиданное появление схваткоподобной болезненности с периодичностью через 15-20 минут;
• частый рвотный рефлекс на фоне болей, изначально — остатками еды, а далее носит характер кала;
• наличие слизистых или кровянистых примесей в каловых массах, напоминающих «смородиновое» или «малиновое» желе, спустя 6 часов после начала болезни;
• скопление газов и задержка кала.

При визуализации больного отмечается: бледность кожных покровов на лице, которое покрыто холодным потом. Нижние конечности прижаты к брюшной полости. При ощупывании можно определить мягко-эластичное, слегка подвижное опухолевое образование, которое чаще всего расположено с правой стороны от пупка под ребрами.

При ректальном осмотре выявляется наличие темных кровяных или слизистых выделений без присутствия каловых масс.

На рентгеновском снимке хорошо заметны наличие расширенной петли тонкого кишечника, тень одной части кишки, внедрившейся в другой участок на фоне кишечника, а также теней, напоминающих чаши с жидкостью (чаши Клойбера).

При рентгенологическом исследовании с ретроградным введением в кишечник контрастного препарата и воздуха с помощью аппарата Боброва, необходимым для расправления анатомических складок, на снимке хорошо просматривается инвагинат, по форме напоминающий несколько колец или гофрированную трубку. Рентген относится к основной методике обследования для постановки диагноза. После рентгена ребенок находится в стационаре под наблюдением на протяжении 12-24 часов.

Колоноскопия — это медицинский эндоскопический диагностический метод, во время которого врач осматривает и оценивает состояние внутренней оболочки кишечника. Она выполняется с целью обнаружения инфильтрата, а также присутствия омертвевшей стенки кишечника.

На сегодняшний день предпочтение отдается ультразвуковому исследованию. На УЗИ хорошо просматривается признак «мишени». По внешнему виду это напоминает «кольцо в кольце» или «псевдопочку». При допплерографии заметно нарушение кровообращения в брыжейке, что говорит о хирургическом методе лечения.

Факторы риска кишечной непроходимости

К факторам риска развития кишечной непроходимости относится:

• Пол – чаще всего она диагностируется у мальчиков.
• Возраст – более подвержены этому недуги детишки младшего возраста. Чаще всего диагностируют симптомы непроходимости кишечника у детей от года до трех лет.
• Наследственность – если в семье были случаи этого заболевания, то у ребенка имеется высокий риск его развития.
• Кишечная непроходимость в анамнезе – если малыш уже перенес эту патологию, то он подвержен повторному риску ее развития.
• Аномальное формирование ЖКТ – кишечник не развивается или неправильно заворачивается.

Лечение инвагинации кишечника

Лечение инвагинации кишечника подразумевает дезинвагинацию — высвобождение ущемленной кишки. Согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», лечение инвагинации кишечника должно производится не позже, чем через час после установления диагноза. Дело в том, что патологический процесс в стенке ущемлённой кишки очень опасен

Поэтому важно как можно раньше и максимально быстро произвести дезинвагинацию

Выделяют два основных принципа лечения инвагинации: хирургический (оперативный) и консервативный.

В случае тяжёлого общего состояния ребёнка необходимо произвести предоперационную подготовку:

• восстановить водно-электролитный баланс;
• снизить гипертермию;
• улучшить микроциркуляцию;
• как можно раньше ввести антибактериальные препараты.

Консервативная терапия

Лечение инвагинации кишечника длительное время было исключительно хирургическим, так как уровень диагностики был низким. На данный момент при отсутствии убедительных данных за перитонит и некроз ущемлённой кишки проводится консервативное лечение с помощью специальной манипуляции — дезинвагинации воздухом. Эта процедура выполняется под общей анестезией и не причиняет ребёнку боль. Суть её заключается в ведении специальной трубки — ректального зонда с подключенной к нему системой нагнетания воздуха и манометром (ректоскопом с подсоединённым баллоном Ричардсона). Под определённым давлением воздух нагнетается в кишечник, и при помощи давления газа инвариант расправляется.

Данный метод считается золотым стандартом консервативного лечения инвагинации кишечника. Его эффективность подтверждена множеством мультицентровых исследований.

Также существует метод гидродезинвагинации, основанный на воздействии гидростатического давления на инвагинат. Он подразумевает применение клизмы с нагнетанием тёплого физраствора или бариевой взвеси под контролем рентген-установки, которая ведёт непрерывную съёмку.

Стоит отметить, что метод с бариевой взвесью, по мнению авторов, имеет один плюс: барий является достаточно плотным и тяжёлым веществом, что может дать больше шансов для консервативной дезинвагинации. Однако в настоящее время данная взвесь не применяется, так как может привести к грозному осложнению: если во время дезинвагинации произойдет прорыв стенки кишки, то бариевая взвесь попадёт в брюшную полость, откуда удалить её будет крайне сложно, что даст толчок к развитию тяжёлого перитонита.

Сама по себе гидродезинвагинация в Федеральных клинических рекомендациях указана как дополнительный метод лечения, но она менее предпочтительна.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение инвагинации кишечника проводится значительно реже. Для его проведения существуют чётко сформулированные показания:

• наличие перитонита и верифицированного диагноза «Инвагинация кишечника»;
• более 24-48 часов с момента начала заболевания;
• отсутствие эффективности от трёх попыток консервативной дезинвагинации (пневмодезинвагинации).

При наличии соответствующего оборудования и достаточной квалификации хирурга инвагинация устраняется через лапароскопический доступ. Если нет возможности произвести лапароскопическую дезинвагинацию, прибегают к открытой методике, которая уступает лишь в части послеоперационной реабилитации.

Сроки реабилитации крайне индивидуальны и зависят от многих факторов. Принято считать, что после лапароскопического высвобождения ущемлённой кишки реабилитация протекает проще и быстрее за счёт уменьшенного болевого синдрома.

Симптомы Инвагинации кишечника:

Среди первых симптомов кишечной инвагинации называют боли в животе, которые наступают как бы схватками. Их повторение совершается каждые 15-20 минут. Часто при болях возникает и рвота у грудничка. Между приступами ребенок выглядит нормально. При развитии ишемии кишечника, которое происходит позже, живот болит постоянно. Ребенок становится вялым, поскольку болезнь изматывает его.

В слизистую происходят кровоизлияния, потому при исследовании в кале обнаруживают кровь (ректальное исследование). Иногда у ребенка случается стул в виде «малинового» желе. Пальпационные методы выявляют такое проявление заболевания как сосискообразный тяж в брюшной полости. Перфорация обнаруживает проявление перитонита. Фиксируют выраженную болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Малыш щадит пораженную область. На развитие шока указывают такие проявления как тахикардия и одышка.

Виды патологии

Кишечная инвагинация бывает:

• илеоцекальной;
• тонкокишечной;
• толстокишечной.

Мальчики старше 3 лет склонны к развитию толстокишечной инвагинации

Тонкокишечная инвагинация чаще всего присутствует у детей возрастом до 3 месяцев. Обычно обусловлено оперативным вмешательством на органах желудочно-кишечного тракта. Одинаково болеют как мальчики, так и девочки. При возникновении заболевания состояние тяжелое. При отсутствии лечения состояние стремительно ухудшается. Болевое ощущение, как правило, приступообразное. Наблюдается частый рвотный рефлекс.

Толстокишечная инвагинация возникает обычно у детей старше 3 лет. Обусловлена кишечной инфекцией. Наиболее часто патология поражает мальчиков. При таком виде отклонения симптоматика имеет низкую интенсивность. Позывы к рвоте отсутствуют, а общее состояние ухудшается незначительно.

Доктор может заподозрить наличие патологии при пальпации живота пациента

Патология обычно протекает остро. Симптоматика возникает резко. Лечение должно быть начато как можно раньше.

Развитие заболевания

При любых причинах возникновения инвагинации кишечника она всегда непосредственно спровоцирована нарушениями перистальтической активности кишечника. В этом случае перистальтические движения проявляются хаотично, в кишечнике образуются участки спастических сокращений, один участок кишки «натыкается» на другой и внедряется в него.

важно!

Любой раздражитель, который способен спровоцировать судорожные хаотические неупорядоченные сокращения мышечных волокон кишечной стенки (например, грубая волокнистая пища), способствует развитию патологии.

Зачастую внедрившийся сегмент кишки не возвращается в исходное положение, так как из-за сдавливания в кишечной стенке возникают изменения, которые не позволяют инвагинату расправиться – отек тканей, который возникает из-за застоя лимфы, венозной и артериальной крови.

Из-за того, что пережимаются артерии, кровь по ним циркулирует хуже, ткани кишечника недополучают кислород и питательные вещества, из-за чего развивается их голодание. Оно, в свою очередь, приводит к некрозу (омертвению) кишечной стенки. Также как следствие артериальной компрессии (сдавливания) и повреждения стенок артерий (особенно если они ранее были втянуты в патологический процесс – например, атеросклеротическое изменение внутренней поверхности сосудов) могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения разной степени интенсивности.

Если процесс прогрессирует, и не оказана адекватная медицинская помощь, то в месте некроза (он наблюдается в области сдавливания, возникшего в результате инвагинации) возможно возникновение перфорации кишечника. Она, в свою очередь, приводит к перитониту (сначала местному, затем разлитому), который может закончиться летальным исходом.

ДИАГНОСТИКА

Проблема диагностики ИК сохраняет свою актуальность со времен первого описания недуга. В настоящее время процент диагностических ошибок весьма высок и не имеет тенденции к снижению. Данные литературы показывают, что поздняя обращаемость родителей к врачу составляет только 10–15%, a процент ошибочных диагнозов достигает 88%. Ошибки в диагностике кишечного внедрения часто встречаются у врачей первичного звена, составляя от 34 до 88,8%, что определяет позднее поступление больных в хирургические стационары и, безусловно, ухудшает результаты лечения. Одна из главных причин диагностических трудностей при

ИК — нечеткость и непостоянство ее клинических симптомов в разные периоды заболевания, особенно у детей старше года. Для своевременной постановки диагноза огромное значение имеет правильная оценка анамнестических данных. Г. Мондор (1937) писал, что у ребенка с инвагинацией кишок «диагноз можно поставить по телефону».

Но это относится только к случаям заболевания с типичной клинической картиной. При физикальном обследовании можно выявить патогномоничные симптомы ИК, при пальпации живота — патологическое образование (инвагинат) в правом мезогастрии. Однако нередко беспокойство ребенка, или мышечный дефанс, не позволяет четко пропальпировать инвагинат.

При исследовании через прямую кишку характерно отсутствие каловых масс в ампуле, можно также выявить головку инвагината при низком его расположении либо при бимануальной пальпации определить опухолевидное образование. Наличие на перчатке после ректального исследования «малинового желе» также свидетельствует в пользу ИК. В подавляющем большинстве случаев для уточнения диагноза ИК необходимы дополнительные методы исследования.

Диагностическая ценность обзорной рентгенографии брюшной полости невелика. Выявляемая на рентгенограммах гомогенная тень, обусловленная инвагинатом, непостоянна. Признаки непроходимости кишечника (отсутствие газа в толстой кишке, горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке) зависят от стадии клинических проявлений и не являются специфичными для ИК. Большинство клиник в настоящее время отказались от обзорной рентгенографии брюшной полости как от обязательного метода диагностики при подозрении на ИК, заменив ее УЗИ.

Эхографическая картина кишечной инвагинации была впервые описана D. L. Wcissbcrg в 1977 году. С тех пор появилось множество работ, описывающих такие признаки инвагинации, как «симптом мишени», «симптом псевдопочки», «симптом слоеного пирога» и др. Современные УЗ-аппараты позволяют определять состояние кровотока в инвагинате, то есть жизнеспособность тканей, составляющих инвагинат, неинвазивно. Преимущества данного метода заключаются в возможности оценки любого отдела кишечника, возможности определения жизнеспособности кишечной стенки, а также определения структур стенки кишки и дополнительных включений, которые могут быть непосредственной причиной инвагинации. Кроме того, данный метод безопасен и не несет лучевую нагрузку на организм ребенка, что дает возможность неограниченного использования его в динамике.

Объективным методом диагностики ИК у детей, наиболее часто применяемым в возрасте старше 1 года, с 70–80-х годов прошлого столетия стала лапароскопия. Она позволяет не только диагностировать сам инвагинат, визуально оценить его жизнеспособность, но и под непосредственным визуальным контролем расправить инвагинат и диагностировать патологические изменения в брюшной полости, способствующие его возникновению.

Лечение и профилактика инвагинации кишечника

Лечение всех пациентов с инвагинацией кишечника проводится в стационаре. При идиопатической инвагинации у детей в возрасте 3-36 месяцев, в случае ранней госпитализации и отсутствия осложнений, возможно консервативное лечение. Это допустимо, если от начала заболевания прошло не более десяти часов. В таком случае во время диагностической рентгенографии проводятся и лечебные мероприятия: осуществляется нагнетание воздуха в кишечник при помощи баллона Ричардсона до полного расправления инвагината. Далее для отведения воздуха устанавливается газоотводная трубка. После процедуры продолжается наблюдение в стационарных условиях отделения хирургии или гастроэнтерологии. Обязательно проводится контрольное рентгенконтрастное исследование. При своевременном обращении за медицинской помощью консервативное лечение эффективно в 60% случаев. В рамках медикаментозного лечения инвагинации кишечника проводится антибиотикотерапия, инфузионная терапия.

Если от начала выраженной симптоматики прошло более десяти часов, а также при наличии нейтрофильного лейкоцитоза в общем анализе крови, неэффективности консервативного лечения, признаках выраженного кишечного кровотечения, обезвоживании более 5% проводится хирургическое лечение путем лапаротомии. Производится устранение инвагинации, оценивается жизнеспособность кишечника, при необходимости его часть подлежит резекции.

При своевременной госпитализации пациента и проведении адекватного лечения прогноз благоприятный. Возможно развитие таких осложнений, как рецидивирование инвагинации, перфорация кишечника с развитием перитонита, формирование внутренних грыж и спаек после оперативного лечения. Профилактика инвагинации кишечника заключается в своевременном правильном введении прикорма (не ранее 6 месяцев, с постепенным введением новых блюд и плавным увеличением объемов пищи, приготовлении для прикорма гомогенных блюд), лечении новообразований кишечника.

Причины

Довольно часто инвагинация кишечника возникает вследствие воспалительного процесса слизистой ЖКТ или обыкновенной простуды. Расстройство кишечника также может спровоцировать введённый первый прикорм, который насыщен фруктовыми и овощными элементами. В данном случае провоцируется усиление моторики органа пищеварения и один участок кишечника внедряется в другой.

У детей, возраст которых превышает 2 года, недуг провоцируется аномалией кишечника и развитием таких объёмных образований, как лимфома и полип, недуг Шенлейн-Геноха, дивертикул Меккеля. Также вызвать инвагинацию у малыша может муковисцидоз, кормление густой и грубой пищей, большие порции прикорма, которые даются малышу.

Профилактика Инвагинации кишечника:

Чтобы избежать инвагинации кишечника, нужно своевременно вводить качественные прикормы. Старайтесь давать ребенку адекватное его возрасту и физиологическим потребностям количество пищи, не переусердствуйте. Будьте осторожны с введением прикорма из овощей и фруктов (об этом было детальнее сказано выше).

Если у ребенка возникли проявления острых кишечных инфекций, срочно ведите его к доктору и начинайте лечения

Важно вовремя лечить глисты у детей и взрослых любого возраста, эта не такая уж безобидная проблема. Регулярно обследуйте ребенка на предмет новообразований и спаек кишечника

После операции есть риск пареза кишечника ребенка, потому важно нормализовать функционирование кишечника. После завершения операции проводят инфильтрацию корня брыжейки раствором новокаина, а также декомпрессию кишечника через аппендикостому, примененяют перидуральную анестезию

Чтобы выявить повышение температуры в постоперационном периоде, ребенку измеряют температуру каждые 3 — 4 ч.

Лечение Инвагинации кишечника:

Для успешного исхода терапию следует начинать в первые сутки от момента проявления признаков инвагинации кишечника. В больнице ребенку ставят клизмы, актуальны и хирургические методы лечения в некоторых случаях. Методы лечения могут быть разными, что зависит от ситуации, возраста больного и т.д.

Для лечения инвагинации кишечника эффективными являются клизмы с воздухом, физиологическим раствором и барием. Клизма увеличивает давление в кишечнике малыша, потому инвагинация кишечника распрямляется. Эта процедура называется также редукцией. При использовании клизм для контролирования состояния кишки необходим рентген или ультразвуковая диагностика.

Клизма эффективна в 75 случаях из 100.  Есть данные, что более эффективна клизма с воздухом, чем с барием или физиологическим раствором. ). Успех процедуры также зависит от длительности симптомов: чем дольше присутствуют признаки инвагинации, тем меньшей является вероятность успешного применения клизмы. 

Перфорации кишечника возникают в 25 из 1000 случаев применения клизмы с жидкостью. При воздушных клизмах соотношение количества перфораций к количеству попыток поставить клизму является 2 к 1000. Эту процедуру в некоторых случаях применяют еще раз. Но не рекомендуется повторение более 3 раз. Не применяют такой метод лечения при наличии признаков воспалительных процессов в брюшной стенке, при сепсисе (генерализированная инфекция), перфорировании, гангрене кишки.

Оперативное вмешательство

Показания для хирургических методов лечения инвагинации кишечника:

• у доктора появились подозрения повреждения стенки кишечника – в таких случаях хирургическое лечение должно быть экстренным
• клизма не помогла даже с 3-й попытки
• кишка лопнула, каловые массы проникают с брюшную полость

Этапы проведения операции по лечению инвагинации:

• Делают разрез кожи на передней брюшной стенке.
• Вовлеченный участок кишки аккуратно растягивают, чтобы восстановить нормальную форму кишечника.
• Поврежденные участки врач удаляет.
• Удаляют и аппендикс, даже если он здоров.
• На рану накладывают нужное количество швов.

При удалении большой протяженности кишечника или развитии тяжелой инфекции нужно проводить илеостомию на определенный период. Это операция по соединению просвета тонкого кишечника через брюшную стенку с калоприемником. Без лечения возникает кишечная непроходимость, вероятен и разрыв стенки кишки, последствием чего является генерализация инфекции, что влечет в большинстве случаев за собой летальный исход.

Инвагинация может рецивидировать, что происходит в части случаев. Если проводилось лечения клизмами, в 10 случаях из 100 возможен рецидив. Далее клизму ставят повторно или прибегают к оперативному вмешательству. При применении хирургического лечения рецидив фиксируют в 2-5% случаев. Тогда делают операцию повторно, чтобы расправить кишку и найти причины заболевания. Иногда удаляют часть кишки, на которой возникает патология.

Что делать после операции

После оперативного вмешательства около 2-3 недель следует быть внимательными, чтобы заметить у ребенка возможное появление осложнений:

• тошнота и рвота
• понос
• повышение температуры
• беспокойство и частый плач

Следует заботиться о шве. Поддерживайте гигиену этой области, проверяйте, не появились ли признаки заражения послеоперационной раны:

• отек тканей
• боль
• увеличение температуры на том участке
• покраснение шва и вокруг него